Fiche de suivi — Personne de confiance

Florian Lallier

Personne de confiance · Châteauroux

Fiche de suivi

Document confidentiel · usage interne uniquement

Date

Heure de début

Heure de fin

Type d'intervention

Lieu

N° de fiche

Personne accompagnée · Informations permanentes

Nom complet

Date de naissance

Adresse

Téléphone

Médecin traitant

Notes permanentes (allergies, traitements habituels, habitudes importantes, points d'attention)

Objectifs de la visite

Accompagnement médical

Démarche administrative

Assistance numérique

Soutien / présence

Autre :

Déroulé et observations de la visite

Rendez-vous & démarches en cours

Date / Heure

Objet (médecin, organisme, démarche…)

À faire / apporter

Statut

Médicaments & traitements (vérifications, renouvellements, observance)

Ordonnance à renouveler

Médicaments à acheter

Traitement vérifié

Note :

Tâches administratives

Documents à rassembler / signer

Courrier à envoyer / réception attendue

Démarche en ligne à effectuer

Autre :

État général & observations importantes

Moral :

État physique :

Préoccupations exprimées :

Contacts d'urgence & informations clés (à conserver sur cette fiche)

Famille · Nom & tél.

Médecin traitant & tél.

Pharmacie habituelle

Autre contact important

Suites à donner & prochaine visite

Prochaine visite prévue

Heure

Objet de la prochaine visite

Signature · Florian Lallier (PDC)

Signature · Personne accompagnée (si présente)