Formulaire officiel, à conserver et à remettre à votre médecin ou établissement de santé
Art. L1111-6 du Code de la santé publique Loi Claeys-Leonetti 2 février 2016
Rappel : Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance. Celle-ci peut être un parent, un proche ou le médecin traitant. La désignation est faite par écrit, cosignée par la personne désignée, et peut être annulée à tout moment.
Je soussigné(e) · Le patient
Désigne comme personne de confiance
Missions confiées
Durée de la désignation
Signatures
Le patient · Nom, date et signature
Signature
La personne de confiance · Nom, date et signature
Signature
À remettre en double exemplaire : un exemplaire conservé par le patient, un exemplaire remis à la personne de confiance. Il est également recommandé d'en remettre une copie à votre médecin traitant et/ou à l'établissement de santé concerné.
— Coupon de révocation —
Je soussigné(e) révoque la désignation de personne de confiance établie précédemment.